入会申し込み

デンタルコンセプトへの入会時の条件として、
既存会員の推薦のある方が対象となっております。
※ 入会金：15,000円、年会費：10,000円

医療法人社団木津歯科
オーラル＆マキシロフェイシャルケアクリニック横浜
〒220-0012
横浜市西区みなとみらい4丁目6番2号みなとみらいグランドセントラルタワー2F

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性別	Notice: Undefined index: kind in /home/users/0/msb20100328/web/dc21.jp/application/index.php on line 264 />男性 Notice: Undefined index: kind in /home/users/0/msb20100328/web/dc21.jp/application/index.php on line 265 />女性
生年月日
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所属（医院名/技工所など）必須
郵便番号必須
ご住所必須	※ 郵送物を受け取れる住所
HPに掲載するご住所	※ 上記と住所が同じ場合は記載不要です。
入会条件必須	■ ご推薦頂いた既存会員の氏名をご記入ください。
費用	入会金：15,000円年会費：10,000円
備考	<br /> <b>Notice</b>: Undefined index: comment in <b>/home/users/0/msb20100328/web/dc21.jp/application/index.php</b> on line <b>309</b><br />